Abcessos e fístulas perianais: recomendações de tratamento
Recomendações sobre diagnóstico e tratamento cirúrgico de abcessos e fístulas perianais.
Diagnóstico e abordagem
As supurações perianais com origem no canal anal têm habitualmente etiologia criptoglandular. O diagnóstico de um abcesso perianal baseia-se sobretudo na história clínica, no exame físico, no toque rectal e no exame proctológico.
Quando a dor limita a avaliação ou quando há suspeita de abcesso profundo, o diagnóstico pode ser complementado por ecografia de partes moles, TAC ou ressonância magnética pélvica.
A ressonância magnética é particularmente útil quando se suspeita de fístula associada ou em contexto de doença de Crohn perianal.
Tratamento dos abcessos perianais
O tratamento padrão do abcesso perianal é cirúrgico, através de incisão e drenagem sob anestesia geral ou locorregional.
A drenagem deve ser realizada pelo trajecto mais curto e com a menor secção muscular possível, assegurando uma abertura suficiente para permitir cicatrização adequada.
Os antibióticos não são recomendados de rotina após drenagem, excepto em situações seleccionadas, como sépsis, celulite extensa, diabetes, imunossupressão ou risco aumentado de endocardite bacteriana.
Relação entre abcesso e fístula
As fístulas perianais podem surgir após drenagem espontânea ou cirúrgica de um abcesso. A apresentação é frequentemente mais insidiosa, com drenagem parcial ou intermitente.
Embora muitos doentes com abcesso possam ter uma fístula associada, nem sempre esta é identificável na fase aguda. A criação de falsos trajectos deve ser evitada.
A fistulotomia no momento da drenagem do abcesso é controversa e deve ser reservada para casos seleccionados. Nas fístulas altas, deve ser evitada e pode ser preferível a colocação de seton laxo.
Avaliação das fístulas perianais
A classificação da fístula é essencial para definir o tratamento. As fístulas podem ser descritas pela relação com o aparelho esfincteriano ou divididas em simples e complexas.
São consideradas complexas, entre outras, as fístulas que envolvem mais de 30% do esfíncter externo, fístulas altas, anteriores em mulheres, recorrentes, com múltiplos trajectos ou associadas a incontinência fecal.
A ressonância magnética é considerada o exame imagiológico de referência para caracterizar a anatomia das fístulas perianais, especialmente nas fístulas complexas.
Tratamentos descritos
Entre as opções abordadas estão fistulotomia, seton laxo, técnica de LIFT, retalho de avanço endorrectal, plugs, colas de fibrina, laser e seton cortante.
A fistulotomia é a técnica standard e mais eficaz nas fístulas simples, sobretudo quando o envolvimento do esfíncter externo é reduzido. Antes da decisão, deve ser avaliada cuidadosamente a continência anal.
Nas fístulas complexas, o seton laxo pode ser usado para controlo da infecção ou como medida de manutenção. Técnicas como LIFT e retalho de avanço procuram preservar o esfíncter, com taxas de sucesso e recidiva variáveis.
As colas de fibrina, plugs e laser são opções menos invasivas e com baixo risco de incontinência, mas apresentam resultados variáveis e devem ser escolhidos de forma individualizada.
O objectivo final é alcançar cicatrização completa preservando sempre a continência fecal, sobretudo nos casos complexos ou recorrentes.
